¿Qué es el Cáncer Gástrico?

El estómago es un órgano que pertenece al aparato digestivo y se subdivide en 4 porciones; el cardias, el fondo, el cuerpo y el antro. Su función, a grandes rasgos, es recibir el alimento ingerido y secretar jugos gástricos que participan en el proceso de digestión para preparar el contenido que pasará al intestino delgado.

El cáncer gástrico es una neoplasia maligna (masa o tumor con características invasivas) que se origina en el estómago. Dicho tumor, ocurre debido a una falla en el control de la multiplicación de células específicas que se encuentran en su interior. Dependiendo del tipo de célula involucrada, puede tratarse de diferentes tipos de cáncer, entre los cuales, están el adenocarcinoma gástrico, sarcoma, tumores estromales como el GIST, carcinomas escamosos, entre otros. El 85% de los tumores malignos del estómago son adenocarcinomas, tratándose del tipo más frecuente.

La patogénesis (origen) del cáncer gástrico es multifactorial; incidiendo en su desarrollo tanto factores ambientales como genéticos que serán discutidos en la sección de factores de riesgo.

En Chile, el Cáncer gástrico es la primera causa de muerte debido a tumores malignos en hombres y la tercera en mujeres (relación 2:1), motivo por el cual, su diagnóstico y algunos de sus tratamientos están favorecidos por el GES (garantías explícitas en salud). Su función es prestar un conjunto de beneficios garantizados por ley para las personas afiliadas a Fonasa e Isapres que padezcan enfermedades específicas como el cáncer gástrico. Al final de esta página, está incluido un pequeño artículo para saber cómo acceder a dichos beneficios.

A pesar de que es una enfermedad cubierta por el GES, existen ciertos medicamentos indicados en casos específicos que son de alto costo y que no están incorporados. En dichos casos, hay dos alternativas adicionales; el CAEC (Cobertura adicional de enfermedades catastróficas) para personas que pertenecen a una Isapre, y la Ley Ricarte Soto. Esta última consiste en un sistema de protección financiera para diagnósticos y tratamientos de alto costo, de carácter universal, que es asegurado por Fonasa a todos los beneficiarios de los sistemas previsionales de salud de Chile (Fonasa, Isapres, Fuerzas Armadas).

 

¿Cuáles son los factores de riesgo?

Como se mencionó anteriormente, la patogénesis del cáncer gástrico es multifactorial, por lo que deben considerarse múltiples agentes ambientales como lo son conductas de riesgo y la infección por Helicobacter pylori, como también predisposición familiar.

Dentro de los factores ambientales y relacionado con hábitos, está la dieta rica en nitratos (embutidos, comida procesada, carnes), sal, alimentos ahumados y conservados en vinagre, bajo consumo de alimentos ricos en antioxidantes (frutas y verduras), tabaquismo, infección por Helicobacter pylori (bacteria que puede ser encontrada en el estómago), obesidad, edad y sexo masculino.

La infección por Helicobacter pylori es conocida como uno de los factores ambientales más significativos. Sin embargo, a pesar de que aproximadamente el 50% de la población mundial posee probablemente esta infección, sólo el 1-2% de ese total desarrollaran un cáncer gástrico a lo largo de su vida. La forma en que esta infección aumenta el riesgo de desarrollar dicho cáncer, es a través de una proteína producida por la bacteria que induce al crecimiento descontrolado de las células que se encuentran en el estómago. A través de esta infección, se produce la denominada “cascada preneoplásica”, la cual consiste en una secuencia de estados histopatológicos (a nivel celular y que se puede observar en una biopsia) que conducen al desarrollo de cáncer gástrico y constituyen un factor de riesgo en sí mismas.

Cascada paraneoplasica:

Gastritis no atrófica -> gastritis atrófica multifocal -> metaplasia intestinal -> displasia gástrica -> carcinoma invasivo.

Desde el punto de vista familiar, quienes tengan una persona consanguínea de primer grado (padre, madre, hijos) que haya padecido de cáncer gástrico, tienen un mayor riesgo de desarrollar un tumor.

Es importante recalcar, que como en la mayoría de los diferentes tipos de cáncer, estos se originan debido a un mal funcionamiento de la célula, el cual nace de una mutación en genes específicos. Estas mutaciones, dependiendo del tipo de cáncer, pueden tener un carácter hereditario, y en otras ocasiones ser esporádicas/somáticas o que se originan a lo largo de la vida, principalmente debido a diversos factores de riesgo. A continuación, comentaremos respecto a este tema. 

Las células se componen de diferentes estructuras que cumplen diversas funciones. Cada uno de nuestros órganos están compuestos por millones de células trabajando de forma coordinada. Las células producen proteínas que actúan como “ingenieras” realizando tareas esenciales en diversos sitios de la misma, para así, mantener todo en orden. A su vez, las proteínas, se componen de secuencias lineales de aminoácidos, algo parecido a bloques de construcción. Existen 20 tipos de aminoácidos que se pueden combinar de diversas formas.

Los genes, por otro lado, son los “planos” para construir estas proteínas. Estos se componen de ADN y se encuentran en el núcleo de cada célula. De esta manera, el genoma humano codifica más de 30.000 proteínas diferentes. 

Tanto el cáncer gástrico como otros tipos de cáncer se producen por una mutación. Una mutación consiste en un cambio en el código de una secuencia de ADN que codifica para una proteína específica. Las mutaciones ocurren de manera aleatoria; una mutación puede generar que las células mueran, y otra puede generar que las mismas proliferen y se multipliquen. 

 

Entonces, ¿Qué sucede a nivel molecular en el cáncer gástrico?

En el cáncer gástrico, las mutaciones de genes específicos que se han descubierto son TP53 (50% de los casos), sobre expresión de HER2,  KRAS, CTNNB1, PIK3CA, entre otros. Un aspecto interesante de esto, es el desarrollo de diversas estrategias terapéuticas que son creadas considerando dichas mutaciones y que mencionaremos en la sección tratamiento.

¿Cómo puedo prevenir?

Para prevenir el desarrollo de la enfermedad, es de gran importancia evitar los factores de riesgo mencionados. Dicha afirmación, nos lleva a concluir que, por lo general, un estilo de vida sana puede ser un importante factor protector.

La Organización Panamericana de la Salud, señala que llevar un estilo de vida más saludable, podría prevenir cada año hasta 2.8 millones de casos nuevos de cáncer, siendo los aspectos más importantes una alimentación sana, no fumar, realizar actividad física y no abusar del alcohol.

Por otra parte, si ya ha presentado síntomas sugerentes, o si tiene antecedentes dentro de la familia, es fundamental consultar a su médico para que determine si es necesario hacer más estudios, pues el hallazgo precoz del cáncer puede significar un mejor pronóstico, debido a que, mientras antes se comience el tratamiento, la respuesta será mucho mejor.

¿Cuáles son los síntomas?

Lamentablemente, en etapa precoz de la enfermedad (etapas iniciales), los síntomas suelen ser muy similares a una lesión benigna (tumor no invasivo), tales como dolor en la zona alta del abdomen, acidez, distensión abdominal y náuseas o vómitos. Dichas molestias pueden estar presentes en muchísimas personas sin tener necesariamente un cáncer gástrico, lo cual puede dificultar el diagnóstico precoz. En general, se considera necesario el estudio en aquellas personas que, siendo mayor de 40 años, presentan un dolor persistente en la zona alta del abdomen por más de 2 semanas, y que no cede ante el tratamiento habitual.

En caso de cáncer gástrico en etapa avanzada, la sintomatología es mucho más notoria y clara, pudiendo presentar baja de peso importante, dolor abdominal recurrente, fatiga por anemia, vómitos, dificultad para tragar, pérdida de apetito y sangre en las deposiciones, entre otros.

Dependiendo de donde se localice el tumor (en qué tercio del estómago) puede producir diferentes síntomas:

● Tercio superior: Se puede presentar dificultad para tragar alimentos.

● Tercio medio: Podrían casi no presentar síntomas dado el gran espacio en el que puede crecer el tumor.

● Tercio inferior: Puede generar saciedad precoz y vómitos.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico se hace a través de la sospecha dada por la sintomatología, y se confirma al realizar una endoscopía digestiva alta con biopsia (estudio de células involucradas al microscopio).

La endoscopía digestiva alta es un procedimiento mínimamente invasivo que es realizado por un médico especialista. El procedimiento consiste en introducir por la cavidad oral un aparato que permite grabar en tiempo real el interior del aparato digestivo, específicamente esófago, estómago y duodeno. Además de poder observar posibles lesiones o alteraciones, a través de la endoscopía también se pueden realizar procedimientos y algunos tratamientos. 

 

¿Cuáles son las opciones de tratamiento?

El tratamiento principal para el cáncer gástrico es la cirugía, sin embargo, en casos de lesiones pequeñas con compromiso superficial y ciertas características, es posible retirarlas por vía endoscópica a través de una endoscopía digestiva alta (mencionada previamente).

En caso de que la lesión no cumpla esas características, se realiza la cirugía tradicional que consiste en resección parcial o total del estómago, y dependiendo de qué tanto compromiso exista en los tejidos anexos puede ser necesario el retiro de los mismos. También se ha visto un papel importante en la cirugía laparoscópica, que consiste en un estilo de cirugía menos invasivo que la cirugía tradicional. Esta técnica, puede ser utilizada en cáncer gástrico, sin embargo, aún está sujeta a controversia. Los posibles beneficios al realizar una cirugía laparoscópica son; menor pérdida de sangre durante la cirugía, índices de mortalidad menor, menor o igual cantidad de días hospitalizado, y mortalidad similar a la cirugía abierta convencional.

Los tratamientos adyuvantes (posterior a la cirugía) son la quimioterapia y la radioterapia. La quimioterapia ha sido ampliamente estudiada, y se ha visto un considerable aumento en la sobrevida al ser utilizada en los casos que esté indicada. En cuanto a la radioterapia, se realiza en conjunto a la quimioterapia, sin embargo, no existe un criterio estándar respecto a su utilización, siendo diferente en distintos países.

En relación a la terapia neoadyuvante (previo a la cirugía), su eficacia aún se encuentra en discusión, sin embargo, la quimioterapia neoadyuvante pareciera ser beneficiosa en ciertos casos, no así la quimioradioterapia.

Por otra parte, también existe la inmunoterapia. Dicha terapia es relativamente nueva y se encuentra en constante evolución. En inmunoterapia tenemos diferentes tratamientos cuyo objetivo es actuar específicamente sobre las células tumorales sin dañar otros tejidos (lo cual puede suceder con la quimioterapia y la radioterapia). En cuanto al tratamiento del cáncer, existen dos tipos de inmunoterapia, la pasiva y la activa. La forma activa, utiliza componentes del sistema inmune del paciente. La forma pasiva utiliza componentes del sistema inmune generados artificialmente (creados fuera del cuerpo). Actualmente existen estudios en desarrollo en relación con este tipo de tratamiento; desde biomarcadores para células cancerosas, hasta vacunas y células modificadas para atacar específicamente el tumor. Es importante destacar que, son tratamientos que no están incluidos en el GES (Garantías Explícitas en Salud).

Algunos de los medicamentos pertenecientes a inmunoterapia que están siendo estudiados actualmente son los inhibidores de puntos de control como el pembrolizumab, anticuerpos monoclonales específicos como el trastuzumab (HER2 - receptor 2 del factor de crecimiento epidermal) y bevacizumab (VEGF - factor de crecimiento vascular endotelial), entre otros.

A pesar de que la caracterización molecular del cáncer gástrico a identificado genes que son relevantes del punto de vista del pronóstico, aún es una información insuficiente para la terapia molecular específica, excepto por algunas excepciones, como lo son los casos con sobreexpresión de HER2, los cuales responden a trastuzumab.

El sistema inmune cumple un rol complejo en el desarrollo del cáncer y, por consiguiente, en su tratamiento. Nuestro sistema inmune, dentro de sus múltiples labores, cumple con la función de destruir células que se comportan de manera aberrante, o se multipliquen de manera incorrecta. Las células tumorales, que poseen este comportamiento, desarrollan maneras de “engañar” al sistema inmune para evitar ser eliminadas y continuar creciendo, motivo por el cual, además de muchos otros factores, se termina por generar el tumor. Además, estados inflamatorios crónicos (en los cuales también participa el sistema inmune), aumentan también la actividad del tumor, y aumentan el mismo riesgo de desarrollar cáncer.

En los casos donde la cirugía no es curativa, debe plantearse terapia paliativa especialmente cuando son sintomáticos. Esta consiste en disminuir las molestias generadas por el cáncer y mejorar la calidad de vida de la persona.

Finalmente, existen estudios en Chile relacionados con las nuevas terapias y que se encuentran en fase de reclutamiento (búsqueda de participantes). Si te interesa saber más de los mismos puedes ingresar a la página www.ensayosclinicos.cl donde encontrarás toda la información.

Referencias

1. Chen-Yu Kuo, Yee Chao. (2014). Update on treatment of gastric cancer. Journal of Chinese Medical Asociation, 77(7), 345-353.

2. Sakoto Matsueda, David Y Graham (2014). Inmunotherapy in Gastric Cancer. World Journal of Gastroenterology, 20(7), 1657-1666.

3. Macarena Gajardo (2017). Cáncer Gástrico. Síntesis Universidad de Chile (Biblioteca digital dinámica para estudiantes y profesionales de la salud). Santiago, Chile.

4. Paul F Mansfield, FACS. Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer. Kenneth K Tanabe, MD, Jonathan B Kruskal, MD, PhD (Ed) UptoDate, recuperado en enero 2021. uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-staging-of-gastric-cancer

5. Johanna Bendell, MD, Harry H Yoon, MD, MHS. Initial systemic therapy for locally advanced unresectable and metastatic esophageal and gastric cancer. Richard M Goldberg, MD (Ed) UptoDate, recuperado en enero 2021. https://www.uptodate.com/contents/initial-systemic-therapy-for-locally-advanced-unresectable-and-metastatic-esophageal-and-gastric-cancer

6. Annie On On Chan, MD, Benjamin Wong, DSc, MD, PhD. Risk factors for gastric cancer. Mark Feldman, MD, MACP, AGAF, FACG (Ed) UptoDate, recuperado en enero 2021. https://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-gastric-cancer

7. Ministerio de Salud (2014). Guía Clínica AUGE Cáncer Gástrico. Santiago, MINSAL.

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