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¿Qué es GIST?

Conocido por sus siglas como Tumor de estroma gastrointestinal (Gastrointestinal Stromal Tumor), GIST consiste en un tumor o masa que se origina a partir de las células nerviosas del tubo digestivo, motivo por el cual puede presentarse a lo largo de toda su extensión, desde el esófago hasta el ano.

La forma en la que se produce un tumor, es a través de la multiplicación descontrolada de las células correspondientes a cada tipo de tumor. En el caso de GIST, las células que están involucradas son las “Intersticiales de Cajal”. Dichas células constituyen el sistema nervioso que se encarga de coordinar las contracciones que propulsan el contenido alimentario en el tubo digestivo.

En Chile, no se cuenta con un registro específico de casos, sin embargo, se estima una incidencia (casos nuevos por año) de aprox. 1,5 por 100.000 habitantes al año. Es aparentemente más frecuente en hombres, y se localizan con mayor frecuencia en el estómago y en intestino delgado, aunque pueden desarrollarse en cualquier lugar del aparato digestivo e incluso fuera de él (en cavidad abdominal conocido como eGIST).

 Aproximadamente el 50%-70% de los tumores clínicamente relevantes surgen en el estómago, 20% -30% en el intestino delgado, 5% -15% en el intestino grueso y menos de 5% en el esófago. La edad media de presentación va entre 60 a 65 años, aunque pueden afectar a cualquier edad. 

GIST no está incluido en las Garantías Explícitas en Salud (cobertura estatal de ciertas enfermedades), motivo por el cual, para su diagnóstico y atención el financiamiento es a través de Fonasa, Isapre o particular dependiendo de la situación de cada persona.

Sin embargo, en caso de ser Isapre, existe la posibilidad de postular al CAEC (Cobertura adicional de enfermedades catastróficas), la cual se puede activar cuando una enfermedad no GES, por su alto costo, puede transformarse en una enfermedad catastrófica.

Por otra parte, también existe la Ley Ricarte Soto, que consiste en un sistema de Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo, de carácter universal, que es asegurado por FONASA a todos los beneficiarios de los sistemas previsionales de salud de Chile (Fonasa, Isapres, Fuerzas Armadas).

¿Cuáles son los factores de riesgo?

GIST no tiene factores de riesgo modificables conocidos. La edad sobre 40 años y el sexo masculino, son factores importantes a la hora de pensar en GIST. Actualmente, se conoce la relación que existe entre mutaciones genéticas específicas y el desarrollo de la enfermedad (ckit 75-80%, PDGFRA 5-8%, SDH y NF1). Dicha mutación (ckit), genera la producción de una proteína defectuosa (KIT), la cual, provoca una multiplicación descontrolada de las células intersticiales de Cajal, generando finalmente la formación del tumor. Existen también casos en los que no se encuentra ninguna mutación conocida.

El descubrimiento de dichas mutaciones tuvo un impacto importante en el tratamiento de los GIST, ya que permitieron el desarrollo de terapias sistémicas efectivas que inhiben la proliferación del tumor en los casos que la mutación es identificada. Hablaremos de estos tratamientos en la sección correspondiente.

Existen enfermedades asociadas al desarrollo de GIST como son la neurofibromatisos tipo 1, además de síndromes como el de Carney-Stratakis y el síndrome de la tríada de Carney.

Al no tener conocimiento actualmente de cómo se produce la mutación genética mencionada (que factores modificables o hábitos pueden incidir en que se produzca la mutación), no existen parámetros claros para realizar prevención.

¿Cuáles son los síntomas?

En el 18% de los casos existe ausencia de síntomas. De presentarse, estos dependen en gran medida de la ubicación y características del tumor; pudiendo producir dolor abdominal, saciedad precoz al alimentarse, dificultad para tragar, obstrucción del intestino, sangre en las deposiciones, coloración amarilla de la piel y ojos (ictericia), malestar general, fatiga por anemia, baja de peso, entre otros.

En el caso de presentar metástasis (secundaria a un tumor con comportamiento maligno), 2/3 de los casos ocurren en el hígado.

¿Cómo se diagnostica?

Por lo general, debido a su frecuencia y síntomas inespecíficos, GIST no suele ser una sospecha frecuente en la atención médica. El diagnóstico, en muchas ocasiones se realiza después del hallazgo incidental de un tumor en una persona sin síntomas o que consulta por otros motivos. En otras ocasiones, la sospecha nace de los signos y síntomas analizados en la consulta, posterior a la cual se solicitan exámenes para confirmar el diagnóstico.

Para hacer el diagnóstico específico de un tumor, se requiere realizar una biopsia. En la misma, se observarán las células del tumor al microscopio y se utilizarán las tinciones necesarias para determinar el origen preciso de dicho tumor. En el caso de GIST, además se buscará la alteración de la proteína KIT.

Como GIST puede desarrollarse a lo largo de todo el tubo digestivo, el examen necesario para pesquisar el tumor puede variar de acuerdo con su ubicación desde una endoscopía digestiva alta a una colonoscopia, escáner, PET (tomografía por emisión de positrones), ecotomografía abdominal, entre otros.

Frecuentemente, el diagnóstico definitivo se hace posterior a la extirpación del tumor sin tener claro el origen preciso del mismo inicialmente, realizando el respectivo estudio ya teniendo la muestra en laboratorio.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento?

El principal tratamiento es la resección quirúrgica del tumor, siendo el único tratamiento con intención curativa. Es importante aclarar que en caso de tumores menores o iguales a 2cm, unicos y asintomáticos, el tratamiento quirúrgico es controversial, pudiendo no ser indicado. Dichos casos, requieren un seguimiento estricto con la intención de pesquisar el posible crecimiento del tumor o aparición de síntomas asociados.

Aproximadamente el 80% de los pacientes al momento del diagnóstico tienen un tumor único localizado, siendo la situación ideal, la extracción del tumor primario único con márgenes limpios (sin células malignas). La cirugía laparoscópica permanece controversial, sin embargo, en ciertos casos si la localización es favorable, puede ser una opción terapéutica.

En cuanto a terapias adyuvantes (tratamientos adicionales post cirugía) y neoadyuvante (tratamiento adicional previo a la cirugía), existen medicamentos como el imatinib. Dicho tratamiento, consiste en un inhibidor selectivo de kinasa que se une a los receptores KIT activados y bloquea la vía de señalización celular, evitando la proliferación celular descontrolada en aquellos que tengan la mutación acorde. Imatinib tiene una tasa de respuesta aproximada del 76%.

El uso de imatinib previo a la cirugía ha mostrado ser útil en tumores difíciles de resecar, de gran tamaño, que invadan otros órganos, entre otros. De esta manera, su uso permite la disminución del tamaño del tumor, mejorando el pronóstico y reduciendo las complicaciones post cirugía. Su uso como neoadyuvante, no está indicado en pacientes con mutación PDGFRA, SDH, o GIST asociado a neurofibromatosis, en cuyos casos se pasa directamente a la cirugía.

El uso post cirugía de imatinib, ha mostrado principalmente una disminución en las recurrencias y, por lo tanto, un mejor pronóstico a largo plazo. Los casos en que está indicado son generalmente en aquellos que tengan un riesgo de recurrencia de un 30-50%; porcentaje calculado de acuerdo con el tamaño del tumor, el índice mitótico (cuántas células se encuentran en división en relación a las que no lo están), la localización y la presencia o ausencia de rotura del tumor (espontánea o durante la cirugía).

De acuerdo con los estudios, imatinib y otros semejantes, tendrían un papel importante en la disminución de la mortalidad. Es relevante mencionar la existencia de efectos adversos asociados a dicho medicamento, siendo los más frecuentes; fatiga, síntomas digestivos y la disminución de glóbulos blancos (mayor riesgo de infecciones).

Además del imatinib, existen otras terapias de segunda línea y tercera línea (que se utilizan en caso de no tener respuesta al medicamento de primera línea), como son el sunitinib y el regorafenib. Se ha visto que sunitinib podría tener un rol importante como primera línea en ciertos casos (“wild type” GIST o GIST sin mutaciones conocidas), y que actúa a más niveles que únicamente a través de la proteína KIT y PDGFRA.

A pesar de la diversidad de tratamientos, dada la naturaleza de la patología, y la presencia de resistencia de algunos subtipos de GIST a imatinib y sunitinib (mutación PDGFRA D842V) y de resistencia al tratamiento a largo plazo, existen en constante desarrollo diversos estudios en que se investigan otras alternativas terapéuticas como son el ponatinib, nivolumab, entre otros.

Para pacientes con metástasis hepática, además de la posibilidad de extracción quirúrgica de la lesión en algunos casos, existen otros procedimientos de carácter local disponibles como son la embolización transarterial y la ablación por radiofrecuencia. 

En cuanto a la quimioterapia y radioterapia, solamente mencionar que la primera no ha mostrado ser efectiva, y la segunda por su parte, no tiene utilidad alguna al tratarse de tumores resistentes a dicho tratamiento.

Como es de suponer de acuerdo con lo mencionado anteriormente, al igual como sucede con otros tipos de cáncer, el tratamiento será evaluado y efectuado por un equipo multidisciplinario.

Estudios actuales en Chile

Existe un estudio en Chile que se encuentra en fase de reclutamiento (búsqueda de participantes), “Estudio Intrigue”, cuyo objetivo es comparar la eficacia de ripretinib versus sunitinib en pacientes con Tumores del Estroma Gastrointestinal (GIST) que progresaron o fueron intolerantes al tratamiento de primera línea con Imatinib.

Si te interesa saber más de este estudio u otros en Chile, puedes ingresar a la página www.ensayosclinicos.cl

Por último, mencionar que la Fundación GIST cuenta con un programa de apoyo para pacientes diagnosticados en donde se les otorga la posibilidad de hacerse un estudio de mutaciones, lo cual, permite encontrar la mutación específica presente en la persona, permitiendo así, buscar el tratamiento más específico disponible. Si te interesa, puedes contactar a través de contacto@gistchile.cl

Referencias

1. Pablo Bórquez M, Rodrigo Neveu C (2008). Tumores del estroma gastrointestinal (GIST), un particular tipo de neoplasia.  Rev Méd Chile, 136, 921-929

2. Ministerio de Salud (2017). Informe de Evaluación Científica Basada en la Evidencia Disponible. Tumor de Estroma Gastrointestinal. Santiago, MINSAL.

3. Trisha M. Parab, Michael J. DeRogatis, Alexander M. Boaz (2019). Gastrointestinal stromal tumors: a comprehensive review. J Gastrointest Oncol, 10(1), 144–154.

4. Rodrigo Madariaga Alvarez (2012). Tumores Estromales Gastoinstestinales (GIST). Universidad de Chile.

5. Fundacion gist. Tumores del Estroma Gastrointestinal – GIST. Recuperado en diciembre 2020 en https://gist.cl/2018/05/26/gist-tumores-del-estroma-gastrointestinal/

6. Jeffrey Morgan, MD, Chandrajit P Raut, MD, MSc, FACS. Clinical presentation, diagnosis, and prognosis of gastrointestinal stromal tumors. Kenneth K Tanabe, MD, Robert Maki, MD, PhD, Alberto S Pappo, MD (Ed) UptoDate, recuperado en noviembre 2020 en https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-diagnosis-and-prognosis-of-gastrointestinal-stromal-tumors

7. Jeffrey Morgan, MD, Chandrajit P Raut. Adjuvant and neoadjuvant imatinib for gastrointestinal stromal tumors. Kenneth K Tanabe, MD, Robert Maki (Ed) UptoDate, revisado en noviembre 2020 en https://www.uptodate.com/contents/adjuvant-and-neoadjuvant-imatinib-for-gastrointestinal-stromal-tumors

8. Jeffrey Morgan. Tyrosine kinase inhibitor therapy for advanced gastrointestinal stromal tumors. Kenneth K Tanabe, Robert Maki (Ed) UptoDate, revisado en noviembre 2020 en https://www.uptodate.com/contents/tyrosine-kinase-inhibitor-therapy-for-advanced-gastrointestinal-stromal-tumor



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